农村大病统筹合作医疗系统
扬州大自然网络信息有限公司 2013年2月4日 阅读数： 5212
一、研发背景
根据《新型农村大病统筹合作医疗制度实施方案》及有关文件的精神，要求建立农村合作医疗制度。为此，扬州大自然网络信息有限公司凭借在社会保险尤其是医疗保险行业多年的系统建设和客户实施经验，采用现代化的信息技术，将先进的管理思想与农村合作医疗制度相融合，同时深入调查并参照各地的相关规定和实际经验，开发一套适合于广大基层的新型农村合作医疗管理信息系统。
二、社会意义
本系统的开发实施，有利于提高政府基层信息化工作的管理水平，提高办事效率；有利于合作医疗专项资金的统筹管理，真正做到“专项资金，专项应用”；有利于各地政府及时掌握当地农村合作医疗的发展状况，合理制定相关的政策法规，实时监控、预防重大传染性疾病的突发。
三、系统架构
系统以实现新型农村合作医疗管理信息化为目的，建立一套以广陵区合作医疗管理办公室为管理平台，并以此为中心，通过与各乡镇农村合作医疗管理所联网，实现全区农村合作医疗基金统筹管理；系统拥有三层体系架构，同时采用中间件技术和先进的插件技术，保证系统稳定、高效、安全的运行和广泛的可扩展性，使得各关系机构与农村合作医疗管理办公室管理中心平台联机，支持实时交易、脱机交易和混联交易等多种交易模式。
四、系统设计的原则
目前大多数农村大病统筹合作医疗系统的建设都在起步阶段，因此，正确的选择设计原则和整体架构对整个系统的成功实施和未来发展都是至关重要的。
医疗保险行业在机构设置上属于地域分布式，在业务处理上属于典型的联机事务处理(OLTP)类型，具有与金融行业类似的特征，借鉴国内外金融、保险系统的发展思路和经验、农村大病统筹合作医疗系统的建设应当遵守以下几个设计原则：
1.坚持标准
要坚持标准，一个含义是坚持技术标准和潮流，这样使得系统开放灵活，从而延长了生命周期，同时具有坚实的继续开发的基础；另一个含义是要采纳行业通行的业务模式和业务处理方法。
2.采用开放技术
开放技术是业界的主流技术，采用开放式系统平台成为开发商、集成商和用户的共识。因为开放不仅意味着标准，也意味着用户能够以更小的投资获得更高的性能，同时降低整个系统开发和维护成本。事实证明，开放式系统具有比封闭式系统更好的投资保护能力和更光明的未来。
3.高可靠性与可用性
由于业务的关键性，系统对可靠性有着很高的要求。一方面要强调整个系统高可靠性，确保在意外情况故障或重负载情况下系统的稳定性，另一方面要保证在业务高峰期间的系统响应能力。整个系统应采用多网备份、多机备份结构，在经济条件允许的条件下，应当考虑容灾中心的建设。
4.高扩展能力
在发展迅速的IT领域，应用环境，系统的硬件或软件都会不断地加以更新，因此，系统的可扩充性以及前后兼容一致性好坏决定着系统的发展步伐。
5.安全与管理
如果想管理好并利用好计算机系统和网络的资源，就必须建立一个安全实用、全面的计算机网络管理系统。
6.服务与支持保障
完善的服务与支持是系统建设成功和长期发展的重要保障。
五、系统功能简介
（一）资金筹集处理
1、缴费单据管理
1．1缴费录入：录入参加新型农村合作医疗乡镇的缴费信息，并打印单据；如果发生发生错误可以负数冲减。基本工作流程是：根据新型农村合作医疗的政策，农民按户交费到村，村缴费到乡镇，乡镇缴费到卫生局所属“合作医疗管理办公室”。
1．2 财拨资助录入：录入中央、省、市、县财政资助信息。
1．3缴费明细：可以查询、统计乡镇缴费和中央、省、市、县财政资助原始记录。
1．4缴费汇总：统计各乡镇参加新型农村合作医疗的人数、筹资金额、已缴金额、欠缴金额等信息。
2、个人档案传输
将参加新型农村合作医疗的农民信息按户口所属乡镇通过网络传送到广陵区卫生局，包括一个乡镇对应一个乡镇医院和一个乡镇对应多个乡镇医院等情况的综合处理；
3、基金收入统计
按月份统计新型农村合作医疗基金的收入情况，包括本月金额、累计金额、财政资助、个人缴费等；
4、基金补偿统计
补偿汇总：按月份统计新型农村合作医疗基金的补偿情况，包括本月人次、金额和累计人次、金额；门诊人次、金额和住院人次、金额；
门诊住院补偿明细：按乡镇医院名称和等级统计门诊补偿、住院补偿的人次、金额等；
5、基金结余统计
统计新型农村合作医疗基金的结余情况；
6、乡镇筹资分配：
7、乡镇资金缴纳：
8、筹资情况汇总。
（二）补偿支付处理
1、数据接收处理
接收定点乡镇医院通过计算机网络上传给“合作医疗管理办公室”的门诊补偿信息和住院业务信息；
2、在院病人管理
区内住院病人登记：可随时查询本区住院病人的基本情况和用药明细资料。由于采用先进的计算机网络，在“合作医疗管理办公室”的计算机上就可查询该病人的资料；
3、出院等待审核
查询已在乡镇医院办理出院手续，未到“合作医疗管理办公室”办理住院补偿手续病人的信息；
4、门诊补偿审核
审核乡镇医院门诊补偿信息；
5、门诊补偿支付
支付乡镇医院门诊补偿费用；
6、住院补偿审核；
7、补偿单据查询；
8、补偿支付明细；
9、补偿支付汇总。
（三）基础项目管理
1、乡镇单位档案
录入、修改乡镇基本情况，反映乡镇参加新型农村合作医疗的村数、户数和人数；
2、补偿定点单位
录入、修改补偿定点医疗机构，包括补偿级别、单位名称、编码、补偿政策级别、联网状态、是否开展门诊和住院补偿业务等；
3、乡村单位档案
录入、修改乡村单位档案，包括所属乡镇、乡村名称、乡村编码、门诊补偿定点、是否参加新型农村合作医疗等，反映参加新型农村合作医疗的户数和人数；
4、个人档案录入
录入参加新型农村合作医疗人员的基本情况，包括户主姓名、家庭成员、性别、年龄、与户主关系、身份证号、医疗证号、序号等；修改个人档案，包括乡镇、乡村调动、家庭分立与合并等；查询打印个人档案，包括按乡村、按户主等，还可以查询门诊补偿情况、住院补偿情况等；
5、个人档案导入
可以将乡镇定点医院在计算机上录入的参加新型农村合作医疗人员的档案导入“合作医疗管理办公室”的计算机系统。说明：由于参加新型农村合作医疗的人员比较多，因此，录入个人档案的工作量就会较大。采用由各乡镇定点医院录入本辖区人员的档案，然后通过网络传送给“合作医疗管理办公室”的计算机；
6、用药报销目录
录入县、乡、村三级用药报销目录，包括收费类别、收费等级、药品编码、药品名称、药品别名、剂型、限制、输入码、目录适用等信息；
7、定点机构下传
将补偿定点单位的信息通过网络传送到补偿定点单位的计算机系统，方便计算机远程注册、通讯；
8、报销目录下传
将用药报销目录通过网络传送到补偿定点单位的计算机系统。补偿定点单位可以使用“合作医疗管理办公室”确定的用药报销目录，可以根据需要修改规格、厂家、单位、单价等信息、不能修改收费等级，如果目录内无但医院使用的药品，医院可以增加但属于自费。
（四）政策参数设置
收缴政策包括：农民个人年集资金额、财政每人每年资助金额；
补偿政策包括：县乡医院住院医药费起付点标准、年度内两次住院以上起付点递减标准、县乡医院住院补偿封顶线、年度累计封顶线、门诊补偿标准等。
根据《新型农村大病统筹合作医疗制度实施方案》及有关文件的精神，要求建立农村合作医疗制度。为此，扬州大自然网络信息有限公司凭借在社会保险尤其是医疗保险行业多年的系统建设和客户实施经验，采用现代化的信息技术，将先进的管理思想与农村合作医疗制度相融合，同时深入调查并参照各地的相关规定和实际经验，开发一套适合于广大基层的新型农村合作医疗管理信息系统。
二、社会意义
本系统的开发实施，有利于提高政府基层信息化工作的管理水平，提高办事效率；有利于合作医疗专项资金的统筹管理，真正做到“专项资金，专项应用”；有利于各地政府及时掌握当地农村合作医疗的发展状况，合理制定相关的政策法规，实时监控、预防重大传染性疾病的突发。
三、系统架构
系统以实现新型农村合作医疗管理信息化为目的，建立一套以广陵区合作医疗管理办公室为管理平台，并以此为中心，通过与各乡镇农村合作医疗管理所联网，实现全区农村合作医疗基金统筹管理；系统拥有三层体系架构，同时采用中间件技术和先进的插件技术，保证系统稳定、高效、安全的运行和广泛的可扩展性，使得各关系机构与农村合作医疗管理办公室管理中心平台联机，支持实时交易、脱机交易和混联交易等多种交易模式。
四、系统设计的原则
目前大多数农村大病统筹合作医疗系统的建设都在起步阶段，因此，正确的选择设计原则和整体架构对整个系统的成功实施和未来发展都是至关重要的。
医疗保险行业在机构设置上属于地域分布式，在业务处理上属于典型的联机事务处理(OLTP)类型，具有与金融行业类似的特征，借鉴国内外金融、保险系统的发展思路和经验、农村大病统筹合作医疗系统的建设应当遵守以下几个设计原则：
1.坚持标准
要坚持标准，一个含义是坚持技术标准和潮流，这样使得系统开放灵活，从而延长了生命周期，同时具有坚实的继续开发的基础；另一个含义是要采纳行业通行的业务模式和业务处理方法。
2.采用开放技术
开放技术是业界的主流技术，采用开放式系统平台成为开发商、集成商和用户的共识。因为开放不仅意味着标准，也意味着用户能够以更小的投资获得更高的性能，同时降低整个系统开发和维护成本。事实证明，开放式系统具有比封闭式系统更好的投资保护能力和更光明的未来。
3.高可靠性与可用性
由于业务的关键性，系统对可靠性有着很高的要求。一方面要强调整个系统高可靠性，确保在意外情况故障或重负载情况下系统的稳定性，另一方面要保证在业务高峰期间的系统响应能力。整个系统应采用多网备份、多机备份结构，在经济条件允许的条件下，应当考虑容灾中心的建设。
4.高扩展能力
在发展迅速的IT领域，应用环境，系统的硬件或软件都会不断地加以更新，因此，系统的可扩充性以及前后兼容一致性好坏决定着系统的发展步伐。
5.安全与管理
如果想管理好并利用好计算机系统和网络的资源，就必须建立一个安全实用、全面的计算机网络管理系统。
6.服务与支持保障
完善的服务与支持是系统建设成功和长期发展的重要保障。
五、系统功能简介
（一）资金筹集处理
1、缴费单据管理
1．1缴费录入：录入参加新型农村合作医疗乡镇的缴费信息，并打印单据；如果发生发生错误可以负数冲减。基本工作流程是：根据新型农村合作医疗的政策，农民按户交费到村，村缴费到乡镇，乡镇缴费到卫生局所属“合作医疗管理办公室”。
1．2 财拨资助录入：录入中央、省、市、县财政资助信息。
1．3缴费明细：可以查询、统计乡镇缴费和中央、省、市、县财政资助原始记录。
1．4缴费汇总：统计各乡镇参加新型农村合作医疗的人数、筹资金额、已缴金额、欠缴金额等信息。
2、个人档案传输
将参加新型农村合作医疗的农民信息按户口所属乡镇通过网络传送到广陵区卫生局，包括一个乡镇对应一个乡镇医院和一个乡镇对应多个乡镇医院等情况的综合处理；
3、基金收入统计
按月份统计新型农村合作医疗基金的收入情况，包括本月金额、累计金额、财政资助、个人缴费等；
4、基金补偿统计
补偿汇总：按月份统计新型农村合作医疗基金的补偿情况，包括本月人次、金额和累计人次、金额；门诊人次、金额和住院人次、金额；
门诊住院补偿明细：按乡镇医院名称和等级统计门诊补偿、住院补偿的人次、金额等；
5、基金结余统计
统计新型农村合作医疗基金的结余情况；
6、乡镇筹资分配：
7、乡镇资金缴纳：
8、筹资情况汇总。
（二）补偿支付处理
1、数据接收处理
接收定点乡镇医院通过计算机网络上传给“合作医疗管理办公室”的门诊补偿信息和住院业务信息；
2、在院病人管理
区内住院病人登记：可随时查询本区住院病人的基本情况和用药明细资料。由于采用先进的计算机网络，在“合作医疗管理办公室”的计算机上就可查询该病人的资料；
3、出院等待审核
查询已在乡镇医院办理出院手续，未到“合作医疗管理办公室”办理住院补偿手续病人的信息；
4、门诊补偿审核
审核乡镇医院门诊补偿信息；
5、门诊补偿支付
支付乡镇医院门诊补偿费用；
6、住院补偿审核；
7、补偿单据查询；
8、补偿支付明细；
9、补偿支付汇总。
（三）基础项目管理
1、乡镇单位档案
录入、修改乡镇基本情况，反映乡镇参加新型农村合作医疗的村数、户数和人数；
2、补偿定点单位
录入、修改补偿定点医疗机构，包括补偿级别、单位名称、编码、补偿政策级别、联网状态、是否开展门诊和住院补偿业务等；
3、乡村单位档案
录入、修改乡村单位档案，包括所属乡镇、乡村名称、乡村编码、门诊补偿定点、是否参加新型农村合作医疗等，反映参加新型农村合作医疗的户数和人数；
4、个人档案录入
录入参加新型农村合作医疗人员的基本情况，包括户主姓名、家庭成员、性别、年龄、与户主关系、身份证号、医疗证号、序号等；修改个人档案，包括乡镇、乡村调动、家庭分立与合并等；查询打印个人档案，包括按乡村、按户主等，还可以查询门诊补偿情况、住院补偿情况等；
5、个人档案导入
可以将乡镇定点医院在计算机上录入的参加新型农村合作医疗人员的档案导入“合作医疗管理办公室”的计算机系统。说明：由于参加新型农村合作医疗的人员比较多，因此，录入个人档案的工作量就会较大。采用由各乡镇定点医院录入本辖区人员的档案，然后通过网络传送给“合作医疗管理办公室”的计算机；
6、用药报销目录
录入县、乡、村三级用药报销目录，包括收费类别、收费等级、药品编码、药品名称、药品别名、剂型、限制、输入码、目录适用等信息；
7、定点机构下传
将补偿定点单位的信息通过网络传送到补偿定点单位的计算机系统，方便计算机远程注册、通讯；
8、报销目录下传
将用药报销目录通过网络传送到补偿定点单位的计算机系统。补偿定点单位可以使用“合作医疗管理办公室”确定的用药报销目录，可以根据需要修改规格、厂家、单位、单价等信息、不能修改收费等级，如果目录内无但医院使用的药品，医院可以增加但属于自费。
（四）政策参数设置
收缴政策包括：农民个人年集资金额、财政每人每年资助金额；
补偿政策包括：县乡医院住院医药费起付点标准、年度内两次住院以上起付点递减标准、县乡医院住院补偿封顶线、年度累计封顶线、门诊补偿标准等。
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